recto, in alto a sinistra: Manicomio. GÖRZ.
verso, lungo il bordo sinistro: Hofmann-Eckerl, Görz
recto, in basso a sinistra: 196/3
verso, al centro a destra. Iscrizione posta al centro del timbro Museo Civico di Gorizia: A/ _/ 1448
timbro a inchiostro